POLMONITI CONTRATTE IN COMUNITA'
 

Autore: Dr. Ugo Pozzetti (Internista Medicina 2ª, Ospedale "A.Manzoni" Lecco)

 

DEFINIZIONE

Si definisce polmonite acquisita in comunità (CAP) una infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi di infezione acuta ed accompagnata da un infiltrato acuto alla Rx-grafia del torace o da reperti auscultatori compatibili con polmonite (alterazione del murmure vescicolare e/o ranotoli localizzati) in un paziente che nei 14 giorni precedenti l'esordio dei sintomi non è stato ospedalizzato od ospitato presso un istituto per lungo-degenza (1).
Diversi sono i sintomi di infezione acuta polmonare (in molti studi almeno 2): febbre o ipotermia, brivido, sudorazione, tosse di recente insorgenza con o senza espettorazione, cambiamento di colore delle secrezioni respiratorie in un paziente con tosse cronica, dolore toracico, insorgenza di dispnea. La maggior parte dei pazienti presenta anche sintomi aspecifici come astenia, mialgie, dolore addominale, inappetenza e cefalea.

TRATTAMENTO

PREMESSE

A) Si raccomanda un uso razionale degli antibiotici: per i pazienti candidati ad ospedalizzazione è indicato eseguire il più precocemente possibile esami colturali (sangue + escreato) senza, comunque, ritardare l'inizio dell'antibioticoterapia.
B) Si raccomanda di intraprendere in prima istanza un trattamento empirico verso i germi ritenuti essere la causa più probabile della BPN (considerare eventuale successiva variazione terapeutica in funzione dell'esito degli esami colturali).
C) Il trattamento antibiotico deve essere iniziato con sollecitudine, entro 8 ore dall'accesso in Pronto Soccorso.


TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CHE NON RICHIEDONO L'OSPEDALIZZAZIONE


Il trattamento preferibile su base empirica è in prima istanza costituito indifferentemente da antibiotici per os appartenenti alle seguenti classi:

  • Macrolidi: sono da considerare la claritromicina 500 mg q 12 e l'azitromicina 500 mg q 24 x 3 gg, particolarmente se si sospetta una infezione da H. Influentiae.
  • Fluorochinolonico con attività sullo S. Pneumoniae: Levofloxacina 500 mg.

Secondo il parere di alcuni esperti, potrebbe essere preferibile la claritromicina nei pazienti di età inferiore ai 50 aa che non hanno altre patologie, mentre nei pazienti di età superiore ai 50 aa e/o affetti da patologie concomitanti la levofloxacina sarebbe più indicata.
Come alternativa (in quanto privi di attività sui microorganismi atipici) si possono considerare i seguenti trattamenti:

  • Amossicillina/acido clavulanico.
  • Cefalosporine di 2^ generazione: cefuroxime, cefpodoxime.

PAZIENTI CHE RICHIEDONO L'OSPEDALIZZAZIONE

La terapia antibiotica deve essere quanto prima e, nel caso di pazienti gravemente compromessi, non deve essere ritardata in funzione dell'espletamento degli esami colturali.
La fibrobroncoscopia deve essere riservata ai pazienti immunodepressi o con sospetta TBC, alle polmoniti a lenta risoluzione, alle sospette polmoniti da Pn. Carinii, alle sospette neoplasie, ai casi di sospetta inalazione di corpo estraneo o alle condizioni che, comunque, necessitano di biopsia polmonare.

Terapia empirica
L'obiettivo è di mettere a punto un trattamento efficace contro i due microorganismi riconosciuti essere la causa più frequente delle polmoniti letali: St. Pneumoniae e L. Pneumofila.
Sono da preferirsi un regime di associazione costituito da beta-lattamina + macrolide o una monoterapia con fluorochinolonico.
In particolare sono consigliabili cefotaxime o ceftriaxone + macrolide (claritromicina o azitromicina); per quanto riguarda il fluorochinolonico, è opportuno considerare la levofloxacina, in quanto attiva sullo St. Pneumoniae.
In caso di ricovero in terapia intensiva è preferibile l'associazione fra beta-lattamina (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam o piperacillina/tazobactam) e macrolide o fluorochinolonico.
In presenza di bronchiectasie o fibrosi cistica bisogna considerare l'utilizzo di antibiotico attivo sullo Ps. Aeruginosa (piperacillina/tazobactam, ceftazidime, carbapenemico, ciprofloxacina).
In caso di polmonite da aspirazione è opportuno considerare levofloxacina o ceftriaxone (numerosi autori consigliano di associare metronidazolo o clindamicina).

Considerazioni sugli antibiotici
Le beta-lattamine sono inattive verso Mycoplasma Pneumoniae, Clamidia Pneumoniae, Legionella.
Vi sono penicilline a spettro limitato ai cocchi Gram positivi e penicilline ad ampio spettro. In particolare le MIC della penicillina contro lo St. Pneumoniae sono < 1.0 ng/ml.
In caso di MIC > 2.0 ng/ml vi è resistenza alla penicillina, per cui si possono considerare beta-lattamine alternative (ampicillina, cefotaxime, ceftriaxone).
In particolare, fra le cefalosporine le più attive contro i ceppi di St.Pneumoniae sono cefotaxime e ceftriaxone; l'importanza della resistenza in vitro verso questi antibiotici è stata posta in discussione.
Le cefalosporine orali preferite sulla base della loro attività in vitro sono cefuroxime, cefpodoxime e cefprozil.
Verso i germi che producono beta-lattamasi (H. influentiae, anaerobi, Moraxella catarralis) sono attive le peniccilline associate agli inibitori delle beta-lattamasi.
La maggior parte delle cefalosporine di 2^ e 3^ generazione sono attive sia verso H. Influentiae che verso Moraxela Catarralis.
I carbapenemici sono attivi verso uno spettro molto ampio di batteri (aerobi, anaerobi, Gram positivi e Gram negativi - compresi Ps. Aeruginosa, S. Aureo meticillino-resistente e St. Pneumoniae penicillino-resistenti -).
Fra i macrolidi, a causa dello spettro ridotto e della scarsa tollerabilità gastrointestinale, all'eritromicina sono preferibili clariromicina ed azitromicina; essi sono attivi verso M. Pneumoniae, C. Pneumoniae e Legionella.
Per quanto riguarda lo St. Peumoniae, circa il 5% dei ceppi resistenti alla penicillina è resistente anche ai macrolidi in vitro (sono descritti due meccanismi di resistenza).
Casi di inefficacia dei macrolidi sono stati riportati aneddoticamente, ma sono, comunque, infrequenti.
I macrolidi sono, inoltre, efficaci verso gli anaerobi (esclusi i fusobatteri) e verso i ceppi di St. Aureo acquisiti in comunità.
L'azitromicina è la più attiva verso Legionella, H. influentiae e C. Pneumonite.
I fluorochinolonici sono attivi verso cocchi aerobi Gram positivi, bacilli Gram negativi, H. Influentiae, M. Catarralis, Legionella, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae. La levofloxacina è attiva verso lo St. Pneumoniae (compresi i ceppi penicillino-resistenti).
La ciprofloxacina è meno attiva in vitro e sono stati descritti casi di inefficacia per la polmonite pneumococcica (alcuni sostengono che il dosaggio empirico di 750 mg q 12 sia efficace).
Gli aminoglicosidici mostrano un effetto battericida concentrazione-dipendente, che permette un regime di monosomministrazione.
Sono attivi contro lo Ps. Aeruginosa.
Non dovrebbero essere utilizzati in monoterapia.
Le tetracicline sono attive contro i microrganismi atipici; attualmente è considerata rilevante la resistenza da parte dello Pneumococco.