DEFINIZIONE
Si definisce polmonite acquisita in
comunità (CAP) una infezione acuta del parenchima polmonare associata a
sintomi di infezione acuta ed accompagnata da un infiltrato acuto alla
Rx-grafia del torace o da reperti auscultatori compatibili con polmonite
(alterazione del murmure vescicolare e/o ranotoli localizzati) in un
paziente che nei 14 giorni precedenti l'esordio dei sintomi non è stato
ospedalizzato od ospitato presso un istituto per lungo-degenza (1).
Diversi sono i sintomi di infezione acuta polmonare (in molti studi
almeno 2): febbre o ipotermia, brivido, sudorazione, tosse di recente
insorgenza con o senza espettorazione, cambiamento di colore delle
secrezioni respiratorie in un paziente con tosse cronica, dolore
toracico, insorgenza di dispnea. La maggior parte dei pazienti presenta
anche sintomi aspecifici come astenia, mialgie, dolore addominale,
inappetenza e cefalea.
TRATTAMENTO
PREMESSE
A) Si raccomanda un uso razionale degli
antibiotici: per i pazienti candidati ad ospedalizzazione è indicato
eseguire il più precocemente possibile esami colturali (sangue +
escreato) senza, comunque, ritardare l'inizio dell'antibioticoterapia.
B) Si raccomanda di intraprendere in prima istanza un trattamento
empirico verso i germi ritenuti essere la causa più probabile della BPN
(considerare eventuale successiva variazione terapeutica in funzione
dell'esito degli esami colturali).
C) Il trattamento antibiotico deve essere iniziato con sollecitudine,
entro 8 ore dall'accesso in Pronto Soccorso.
TRATTAMENTO DEI PAZIENTI CHE NON RICHIEDONO L'OSPEDALIZZAZIONE
Il trattamento preferibile su base empirica è in prima istanza
costituito indifferentemente da antibiotici per os appartenenti alle
seguenti classi:
- Macrolidi: sono da considerare la
claritromicina 500 mg q 12 e l'azitromicina 500 mg q 24 x 3 gg,
particolarmente se si sospetta una infezione da H. Influentiae.
- Fluorochinolonico con attività
sullo S. Pneumoniae: Levofloxacina 500 mg.
Secondo il parere di alcuni esperti,
potrebbe essere preferibile la claritromicina nei pazienti di età
inferiore ai 50 aa che non hanno altre patologie, mentre nei pazienti di
età superiore ai 50 aa e/o affetti da patologie concomitanti la
levofloxacina sarebbe più indicata.
Come alternativa (in quanto privi di attività sui microorganismi
atipici) si possono considerare i seguenti trattamenti:
- Amossicillina/acido clavulanico.
- Cefalosporine di 2^ generazione:
cefuroxime, cefpodoxime.
PAZIENTI CHE RICHIEDONO
L'OSPEDALIZZAZIONE
La terapia antibiotica deve essere quanto prima e, nel caso di pazienti
gravemente compromessi, non deve essere ritardata in funzione
dell'espletamento degli esami colturali.
La fibrobroncoscopia deve essere riservata ai pazienti immunodepressi o
con sospetta TBC, alle polmoniti a lenta risoluzione, alle sospette
polmoniti da Pn. Carinii, alle sospette neoplasie, ai casi di sospetta
inalazione di corpo estraneo o alle condizioni che, comunque,
necessitano di biopsia polmonare.
Terapia empirica
L'obiettivo è di mettere a punto un trattamento efficace contro i due
microorganismi riconosciuti essere la causa più frequente delle
polmoniti letali: St. Pneumoniae e L. Pneumofila.
Sono da preferirsi un regime di associazione costituito da
beta-lattamina + macrolide o una monoterapia con fluorochinolonico.
In particolare sono consigliabili cefotaxime o ceftriaxone + macrolide (claritromicina
o azitromicina); per quanto riguarda il fluorochinolonico, è opportuno
considerare la levofloxacina, in quanto attiva sullo St. Pneumoniae.
In caso di ricovero in terapia intensiva è preferibile l'associazione
fra beta-lattamina (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillina/sulbactam o
piperacillina/tazobactam) e macrolide o fluorochinolonico.
In presenza di bronchiectasie o fibrosi cistica bisogna considerare
l'utilizzo di antibiotico attivo sullo Ps. Aeruginosa (piperacillina/tazobactam,
ceftazidime, carbapenemico, ciprofloxacina).
In caso di polmonite da aspirazione è opportuno considerare
levofloxacina o ceftriaxone (numerosi autori consigliano di associare
metronidazolo o clindamicina).
Considerazioni sugli antibiotici
Le beta-lattamine sono inattive verso Mycoplasma Pneumoniae, Clamidia
Pneumoniae, Legionella.
Vi sono penicilline a spettro limitato ai cocchi Gram positivi e
penicilline ad ampio spettro. In particolare le MIC della penicillina
contro lo St. Pneumoniae sono < 1.0 ng/ml.
In caso di MIC > 2.0 ng/ml vi è resistenza alla penicillina, per cui si
possono considerare beta-lattamine alternative (ampicillina, cefotaxime,
ceftriaxone).
In particolare, fra le cefalosporine le più attive contro i ceppi di
St.Pneumoniae sono cefotaxime e ceftriaxone; l'importanza della
resistenza in vitro verso questi antibiotici è stata posta in
discussione.
Le cefalosporine orali preferite sulla base della loro attività in vitro
sono cefuroxime, cefpodoxime e cefprozil.
Verso i germi che producono beta-lattamasi (H. influentiae, anaerobi,
Moraxella catarralis) sono attive le peniccilline associate agli
inibitori delle beta-lattamasi.
La maggior parte delle cefalosporine di 2^ e 3^ generazione sono attive
sia verso H. Influentiae che verso Moraxela Catarralis.
I carbapenemici sono attivi verso uno spettro molto ampio di batteri
(aerobi, anaerobi, Gram positivi e Gram negativi - compresi Ps.
Aeruginosa, S. Aureo meticillino-resistente e St. Pneumoniae
penicillino-resistenti -).
Fra i macrolidi, a causa dello spettro ridotto e della scarsa
tollerabilità gastrointestinale, all'eritromicina sono preferibili
clariromicina ed azitromicina; essi sono attivi verso M. Pneumoniae, C.
Pneumoniae e Legionella.
Per quanto riguarda lo St. Peumoniae, circa il 5% dei ceppi resistenti
alla penicillina è resistente anche ai macrolidi in vitro (sono
descritti due meccanismi di resistenza).
Casi di inefficacia dei macrolidi sono stati riportati aneddoticamente,
ma sono, comunque, infrequenti.
I macrolidi sono, inoltre, efficaci verso gli anaerobi (esclusi i
fusobatteri) e verso i ceppi di St. Aureo acquisiti in comunità.
L'azitromicina è la più attiva verso Legionella, H. influentiae e C.
Pneumonite.
I fluorochinolonici sono attivi verso cocchi aerobi Gram positivi,
bacilli Gram negativi, H. Influentiae, M. Catarralis, Legionella, M.
Pneumoniae, C. Pneumoniae. La levofloxacina è attiva verso lo St.
Pneumoniae (compresi i ceppi penicillino-resistenti).
La ciprofloxacina è meno attiva in vitro e sono stati descritti casi di
inefficacia per la polmonite pneumococcica (alcuni sostengono che il
dosaggio empirico di 750 mg q 12 sia efficace).
Gli aminoglicosidici mostrano un effetto battericida
concentrazione-dipendente, che permette un regime di
monosomministrazione.
Sono attivi contro lo Ps. Aeruginosa.
Non dovrebbero essere utilizzati in monoterapia.
Le tetracicline sono attive contro i microrganismi atipici; attualmente
è considerata rilevante la resistenza da parte dello Pneumococco. |