Realizzazione di interventi di tipo informativo-educativo per migliorare la qualita’ dell’assistenza in un servizio di endoscopia digestiva
 

autore: dott. Adriano Savioli (servizio di endoscopia digestiva – ospedale Carlo Poma di Mantova)

 

ANALISI DEL BISOGNO

Rispetto al formale e universalmente condiviso bisogno di aggiornamento degli operatori delle Aziende Sanitarie, si assiste sovente al disorganico utilizzo di tale strumento: in alcuni casi si tratta di iniziative individuali, in altri i fondi in bilancio non vengono neanche spesi. I programmi di tipo informativo-educativo si basano sul convincimento che i medici più aggiornati e clinicamente più esperti assicurano ai propri pazienti cure piu’ appropriate (1).
La diffusione delle conoscenze è uno degli strumenti utilizzabili per migliorare la qualità della assistenza. L’applicazione della ISO 9001 nella Sanità prevede che la struttura sia dotata di procedure che permettano l’individuazione delle necessità di addestramento del personale. L’esigenza di tale requisito viene espressa in particolare nella NORMA UNI EN ISO 9001 (Capitolo Addestramento delle ISO 9001).
La formazione e la motivazione del personale della struttura sono conseguentemente considerati dalla norma gli strumenti che la Direzione Generale deve maggiormente utilizzare. La norma, in totale sintonia con il DPR n° 37 del 14 gennaio 1997, richiede che il personale sia qualificato in funzione dei compiti e dei ruoli assegnati, e che la qualifica e la riqualificazione vengano attuate attraverso un piano di formazione(2). Questo deve valere sia per il personale di nuova assunzione sia per quello operativo da tempo all’interno della struttura.La documentazione relativa ai piani di formazione e all’addestramento deve essere registrato e conservato. Un Servizio di Endoscopia Digestiva è caratterizzato dall’esecuzione di attività ad alta tecnologia e impegno professionale. Un programma di formazione continua basato su interventi annuali per tutti profili professionali e in particolare per i Medici, deve garantire il costante aggiornamento del personale. La formazione del personale deve costituire un punto di forza di ogni Servizio di Endoscopia Digestiva e deve fornire ai "clienti" (pazienti e medici referenti) garanzia che le indagini endoscopiche siano eseguite da personale che sia professionalmente preparato e motivato (3).

OBIETTIVO

L’obiettivo principale del progetto è quello di "migliorare il livello dell’assistenza",modificando progressivamente la soggettività professionale degli operatori, per far emergere una cultura sufficientemente omogenea, necessariamente coordinata ed integrata (4).
Per raggiungere tale obiettivo è necessario fornire agli operatori le basi metodologiche, pratiche ed organizzative per avviare e garantire la qualità del servizio. E’ infatti indispensabile perseguire l’appropriatezza degli interventi non solo in campo clinico, ma anche organizzativo, gestionale e soprattutto formativo.
Spesso accade che alla formazione si chiede molto di più di quanto essa possa dare, nel senso che si pensa essa possa sopperire a tutte le inadeguatezze dell’organizzazione. Sembra, inoltre, che essa non venga vista ancora come sistema, ossia strumento attraverso il quale far crescere nella stessa direzione tutto il personale. Si attivano pertanto interventi sporadici, o si concedono congedi alle persone per poter frequentare corsi esterni, e si pretende poi di “vedere i cambiamenti immediati” che la persona porta al proprio lavoro, senza preoccuparsi di verificare quanto il contesto permetta alla persona di introdurre subito determinati cambiamenti. Mentre è necessario ricordare che i processi di apprendimento e cambiamento sono lenti, le esperienze acquisite maturano un po’ alla volta dentro ciascun operatore (4).

Con questo progetto si reputa di ottenere i seguenti ulteriori “obiettivi intermedi” al principale obiettivo che è "IL MIGLIORAMENTO DEL LIVELLO DI ASSISTENZA" in un Servizio di Endoscopia Digestiva:

  • l’individuazione di "ANIMATORI DI FORMAZIONE" fortemente motivati per realizzare una formazione programmata (e non improvvisata), ricorrente, continua e sistematica.
     

  • la realizzazione di una formazione che si rivolga a tutte le tipologie di bisogni:
    1) aggiornamento e perfezionamento tecnico-scientifico; 2) metodologia di lavoro; 3) uso razionale delle risorse.
     

  • L’instaurarsi di rapporti umani più cordiali e più corretti tra gli operatori sanitari del Servizio di Endoscopia Digestiva e quindi l’instaurarsi di una "atmosfera" di lavoro più serena a completo vantaggio del paziente (QUALITA’ PERCEPITA DAL PAZIENTE).

DESTINATARI, ATTORI, TEMPI, PROCEDURE

Il progetto è destinato in particolare al personale Medico del Servizio di Endoscopia Digestiva. Trattandosi di un progetto dinamico, non si possono definire dei tempi precisi di realizzazione ma si può verosimilmente pensare di valutare i primi risultati dopo 12 mesi dall’inizio della realizzazione del progetto.

Le fasi del progetto sono (4):

  • sensibilizzazione degli operatori sanitari e degli amministratori dell’Azienda Ospedaliera sulla importanza della formazione come uno degli strumenti principali per migliorare la qualità della assistenza sanitaria e per migliorare la gestione delle risorse umane e dei cambiamenti organizzativi
     

  • realizzazione di un forte investimento sulla formazione svolta dalla Azienda
    individuazione di un referente di coordinamento
     

  • responsabilizzazione del referente di coordinamento sulla gestione del budget
     

  • evoluzione della gestione della formazione da puramente amministrativa a gestione strategica
     

  • identificazione degli "animatori di formazione"
     

  • documentazione sistematica delle attività formative
     

  • socializzazione delle conoscenze acquisite in sedi formative esterne alla struttura
     

  • dotazione e catalogazione delle dispense attinenti le attività svolte.

Inoltre il progetto prevede interventi che si propongono di migliorare le conoscenze, le abilità e l’attitudine.
Tali interventi possono essere raggruppati in 4 tipi principali (5):

  1. Corsi di formazione variamente strutturati.

  2. Definizione di Linee guida di comportamento.

  3. Programmi basati su feedback.

  4. Pressione e persuasione da parte di Colleghi e Opinion-leaders.

1) Questi interventi formativi vengono realizzati da Specialisti esterni o anche interni alla Struttura ospedaliera che siano in possesso di un curriculum professionale-formativo e di una esperienza clinica-endoscopica di rilievo, significativa e riconosciuta. Inoltre gli stessi Medici destinatari del progetto diventano a loro volta "attori" del progetto in quanto coinvolti direttamente (anche attraverso stimolazioni di tipo informatico) negli interventi di “feedback attivo” come viene spiegato successivamente.

2) Rientrano nel gruppo delle strategie educative, tutte le iniziative basate sulla realizzazione di corsi, lezioni, presentazioni didattiche e sulla divulgazione di materiale educativo stampato. Esistono 3 fattori che influenzano la qualità dei risultati ottenuti con gli interventi di tipo educativo informativo:

  • I metodi diadattici impiegati.

  • Il contesto in cui le informazioni devono essere applicate.

  • L’efficacia delle procedure indicate come appropriate.

3) I programmi basati su feedback si propongono di modificare il comportamento degli operatori sanitari mediante ripetute azioni di rinforzo positive o negative.Tali programmi prevedono la trasmissione di resoconti periodici relativi alla pratica professionale di ciascun medico, eventualmente accompagnati da confronti e commenti critici circa l’appropriatezza di quanto rilevato. Essi si basano sull’ipotesi che la conoscenza della propria performance, il confronto con ciò che realizzano gli altri colleghi nelle stesse situazioni cliniche, la consapevolezza di essere osservati e i rilievi sul proprio operato aiutino le persone a trovare la motivazione per migliorare la qualità del proprio lavoro.
La misurazione degli effetti del feedback, soprattutto per quanto riguarda i medici, è stata oggetto di numerose sperimentazioni, dalle quali emergono risultati complessivamente favorevoli (6,7).
Le iniziative basate sul feedback possono essere fondamentalmente riconducibili a 2 modelli : feedback di tipo passivo e feedback di tipo attivo.
Il primo, quello a oggi più largamente impiegato,si basa sull’invio di statistiche periodiche relative alla performance degli operatori, redatte sulla base di informazioni raccolte di routine. Il rapporto di solito consiste nell’analisi statistica dei dati di attività generali e individuali, al fine di consentire a ognuno di valutare la propria performance nel corso del tempo e di confrontarla con quella di colleghi che operano nella medesima organizzazione oppure con i valori medi calcolati su scala locale, regionale o nazionale. Generalmente questo modello è avviato dalle organizzazioni sanitarie senza il coinvolgimento diretto degli operatori interessati, ai quali, pertanto non viene richiesto di assumere particolari decisioni, preventivamente concordate, in ordine ai risultati osservati.
Il feedback attivo, invece, è focalizzato su determinati aspetti delle cure per le quali, in precedenza, sono stati definiti criteri e standard di buona qualità. Questi ultimi sono presentati e discussi con il personale interessato attraverso iniziative di aggiornamento e di revisione della pratica clinica,in modo da raggiungere un generale consenso su ciò che dovrebbe ispirare una buona pratica professionale. In questo modo il personale è preparato a ricevere i resoconti periodici e a rispondere coerentemente alle eventuali divergenze riscontrate nella propria attività quotidiana rispetto a quanto concordato.
Ai dati possono essere aggiunti eventuali commenti critici o utili raccomandazioni circa l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate, commenti che risulteranno più efficaci se forniti da professionisti riconosciuti come autorevoli da chi li riceve. Una valutazione complessiva di questi programmi stima che essi raggiungano un miglioramento della pratica valutabile intorno al 15% (8).
Il feedback può essere realizzato mediante l’analisi dei dati ricavati dalle prescrizioni correnti di esami diagnostici, visite specialistiche, farmaci, accesso al pronto soccorso, ricoveri.
Il feedback attivo può prevedere anche l’implementazione di programmi computerizzati per l’analisi dei dati di attività con possibilità di trasmissione istantanea di messaggi, attinenti a criteri di buona condotta predefiniti.
L’invio immediato di promemoria ai medici tramite il computer ha dimostrato di avere un effetto forte e riproducibile evidenziando un miglioramento medio complessivo stimabile intorno al 20% (8). I messaggi provenienti dal computer, sebbene siano molto semplici e propongano azioni correttive e preventive ben conosciute, aumentano comunque l'adesione pratica a criteri di buona condotta liberamente accettati. In questi casi i miglioramenti raggiunti non sembrano da attribuire ad un effettivo ampliamento del bagaglio di conoscenze, ma al a minor numero di omissione commessi dal medico durante la normale attività di assistenza, come per esempio il fatto di non considerare l’esito anormale di un esame di laboratorio o di non tener conto degli effetti collaterali di un farmaco da lui stesso prescritto (9). Tali errori sono dovuti alla disattenzione, alla fretta e alle limitate capacità della memoria, sollecitata ad archiviare e a tener conto simultaneamente di un numero molto elevato di dati. Questi sistemi raggiungono i migliori risultati per quanto riguarda l’adesione agli standard concordati ma, come si può facilmente immaginare, sono molto costosi e di complessa realizzazione. Essi presuppongono, infatti, l’esistenza di un sistema automatizzato per la raccolta e l’archiviazione delle informazioni da impiegare nella pratica clinica corrente, ancora di non comune riscontro nelle nostre realtà operative. La crescente espansione dell’automatizzazione e lo sviluppo di sistemi esperti in medicina contribuirà certamente, in un futuro non molto lontano, ad aprire nuovi inesplorati orizzonti e grandi possibilità di sviluppo in questa direzione.
Mugford (6), a seguito della revisione critica dei risultati ottenuti da 36 diversi interventi di feedback pubblicati dalla letteratura internazionale, conclude che questo tipo di strategia non è da sola capace di mantenere alto il livello qualitativo delle cure ma può influenzare positivamente il comportamento degli operatori nel caso essa faccia parte di iniziative di più ampio respiro e sia rivolta a operatori che abbiano già deciso di rivedere la loro pratica professionale. Riferisce, inoltre, che il feedback risulta più efficace se i dati di ritorno sono disponibili nel momento in cui si devono adottare le decisioni, come nel caso dell’utilizzo di programmi informatizzati.

4) La maggior parte dei Medici è molto sensibile alle opinioni e ai segnali che giungono dai loro Colleghi, specialmente quando si tratta di figure professionali di riconosciuta autorevolezza, competenza e integrità. Ciò implica la necessità di coinvolgere autorevoli referenti locali nella preparazione delle Linee guida, anche per essere certi di formulare indicazioni realisticamente applicabili nelle effettive condizioni locali di lavoro. Per Linee guida si intende l’insieme sintetico di indicazioni procedurali suggerite, finalizzate ad assistere gli operatori in specifiche circostanze.

BUDGET

Le risorse umane e finanziarie andranno utilizzate e finalizzate per ottenere i seguenti obiettivi:

  1. Partecipazione a Corsi di formazione, incontri didattici organizzati all’esterno del Servizio di Endoscopia Digestiva (almeno 2 volte all’anno).

  2. Partecipazione a Corsi di formazione, incontri didattici organizzati all’interno del Servizio di Endoscopia Digestiva (almeno 3 volte all’anno).

  3. Organizzazione di programmi basati sul feedback di tipo passivo e di tipo attivo (come spiegato all’interno del Testo).

  4. Divulgazione di materiale educativo stampato in relazione ai punti 1, 2, 3.

RICADUTE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI

La formazione permanente consente agli operatori di adeguare la propria professionalità alle nuove esigenze emergenti, di fare acquisire un approccio comune ai problemi, di scoprire nuove gratificazioni nel lavoro, talvolta vissuto come routine. L’implementamento di questo progetto all’interno di un Servizio di Endoscopia Digestiva presenta 2 principali ricadute organizzative e gestionali:
1) Il Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva deve provvedere annualmente a definire il piano della formazione che dovrà contenere i temi di interesse e gli obiettivi, a condividerlo con tutti gli operatori e deve garantire la massima diffusione delle informazioni relative alle iniziative di formazione che si svolgono all’interno o all’esterno della Struttura ospedaliera (3). Egli autorizza la partecipazione alle iniziative di formazione, garantisce le forme organizzative per la partecipazione alle iniziative formative e deve valutare poi la ricaduta delle attività formative. La presentazione verbale dei contenuti trattati nelle iniziative di formazione a cui l’operatore ha partecipato avverrà nelle riunioni periodiche del personale medico, del personale infermieristico del Servizio di Endoscopia Digestiva. E’ opportuno che il Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva individui tra il personale dipendente un animatore di formazione, al quale affidare le seguenti responsabilità (4):

  • supportare tecnicamente l’analisi di fabbisogno, la progettazione e la valutazione dei risultati.

  • favorire la diffusione delle informazioni riguardanti le iniziative di formazione.

  • archiviare la documentazione e registrare le attività di formazione già svolte.

  • costruire e alimentare le relazioni organizzative tra reparti e servizi dell’Azienda ospedaliera.

  • informare il Responsabile degli esiti e delle valutazioni delle iniziative di aggiornamento e formazione.

L’animatore di formazione ha il compito di valutare le iniziative di aggiornamento e utilizzare i risultati della valutazione delle iniziative in termini di ricaduta sull’organizzazione e rispondenza alle aspettative personali per la preparazione del piano di formazione annuale che definisce le nuove proposte. E’ quindi evidente che il Responsabile del Servizio è anche il responsabile diretto della strategia degli interventi di tipo educativo-informativo all’interno del Servizio stesso e diventa l’intermediario tra i Livelli Amministrativi e gli Operatori sanitari (in particolare i Medici).

2) L’acquisizione di una metodologia comune di approccio ai problemi permette una miglior organizzazione del lavoro con un minor dispendio di risorse umane e materiali.

DISPOSIZIONE DI METODI DI VALUTAZIONE

Si organizza la predisposizione di una scheda di valutazione annuale per gli interventi di tipo informativo-educativo. Tale scheda presenta 9 punti di valutazione e ogni punto ha degli score (10).

1) E’ predisposto un piano annuale di formazione del personale medico:

SI
NO

2) L’animatore di formazione è stato in grado di corrispondere in modo adeguato alle responsabilità affidategli dal Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva (Vedi paragrafo Ricadute organizzative e gestionali del Testo).

SI
NO

3) Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi, la definizione degli obiettivi di apprendimento e la pianificazione della loro valutazione.

  • CONTIENE L’ANALISI DEI BISOGNI FORMATIVI, LA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO E LA PIANIFICAZIONE DELLA LORO VALUTAZIONE

  • CONTIENE LA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO E SOLO UN ALTRO DEGLI ELEMENTI COSTITUTIVI

  • CONTIENE SOLO LA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO

  • NON CONTIENE NESSUNO DEGLI ELEMENTI COSTITUTIVI

4) Le attività di formazione hanno coinvolto l’intera equipe medica

LE ATTIVITA’ DI FORMAZIONE HANNO COINVOLTO IN UN ANNO:

  • OLTRE IL 70% DELL’EQUIPE MEDICA

  • IL 30-70% DELL’EQUIPE MEDICA

  • IL 10-30% DELL’EQUIPE MEDICA

  • MENO DEL 10% DELL’EQUIPE MEDICA

5) Sono stati realizzati corsi interni di formazione

SI
NO

6)Vi è stata una partecipazione adeguata ed uniforme dei Medici ai corsi di formazione esterni al Servizio di Endoscopia Digestiva

SI
NO

7) E’ documentata un’ attività formale di socializzazione delle conoscenze acquisite in sedi formative esterne alla struttura anche attraverso la divulgazione di materiale stampato

SI
NO

8) Esiste una adeguata dotazione di testi e riviste attinenti le attività svolte, facilmente accessibili (orario e luogo)

N.B – Deve essere compilato l’elenco dei testi e delle riviste in base al quale stabilire l’adeguatezza della dotazione

ESISTE UNA ADEGUATA DOTAZIONE DI TESTI E RIVISTE :

  • FACILMENTE ACCESSIBILI

  • DIFFICILMENTE ACCESSIBILI

ESISTE UNA INADEGUATA DOTAZIONE DI TESTI E RIVISTE :

  • FACILMENTE ACCESSIBILI

  • DIFFICILMENTE ACCESSIBILI

9) Si riscontra una metodologia comune e più omogenea tra i Medici nell’affrontare i problemi clinici e nei trattamenti endoscopici

SI
NO

POSSIBILITA’ DI REALIZZAZIONE CONCRETA DEL PROGETTO ALL’INTERNO DEL SERVIZIO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA DELL'OSPEDALE CARLO POMA DI MANTOVA

Il progetto è fattibile nella misura in cui si realizzano le seguenti condizioni:

  • Esistenza di una "formazione-aggiornamento" rivolta ai Medici non lasciata al caso e all’iniziativa individuale ma programmata all’interno di una visione strategica.

  • Creazione di una equipe dinamica in grado di scambiarsi informazioni in modo continuativo.

  • Sensibilizzazione sulla importanza della "buona comunicazione interna".

  • Sviluppo di una maggior "simbiosi" tra le varie Unità operative dell’Ospedale.

Sicuramente queste problematiche sono presenti anche in altri Servizi di Endoscopia Digestiva e in altre Divisioni Ospedaliere. Vi è la necessità di un profondo cambiamento di mentalità in base al quale sia data a tutti i Medici la possibilità di aggiornarsi e di formarsi in modo omogeneo e in base al quale i Medici veramente motivati siano sempre più gratificati dal punto di vista professionale non dimenticando che l’obiettivo finale resta sempre quello di migliorare l’assistenza ai nostri pazienti. Il paziente dovrà restare sempre il fulcro principale della nostra attività e delle nostre condotte. Speriamo che tale cambiamento possa avvenire in tempi rapidi.


BIBLIOGRAFIA:

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  • Bonaldi A.,< Curare la Qualita’ >,Manuale per valutare e migliorare l’assistenza sanitaria,2000,pag 222.

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