ANALISI DEL
BISOGNO
Rispetto al formale e universalmente condiviso bisogno di aggiornamento
degli operatori delle Aziende Sanitarie, si assiste sovente al
disorganico utilizzo di tale strumento: in alcuni casi si tratta di
iniziative individuali, in altri i fondi in bilancio non vengono neanche
spesi. I programmi di tipo informativo-educativo si basano sul
convincimento che i medici più aggiornati e clinicamente più esperti
assicurano ai propri pazienti cure piu’ appropriate (1).
La diffusione delle conoscenze è uno degli strumenti utilizzabili per
migliorare la qualità della assistenza. L’applicazione della ISO 9001
nella Sanità prevede che la struttura sia dotata di procedure che
permettano l’individuazione delle necessità di addestramento del
personale. L’esigenza di tale requisito viene espressa in particolare
nella NORMA UNI EN ISO 9001 (Capitolo Addestramento delle ISO 9001).
La formazione e la motivazione del personale della struttura sono
conseguentemente considerati dalla norma gli strumenti che la Direzione
Generale deve maggiormente utilizzare. La norma, in totale sintonia con
il DPR n° 37 del 14 gennaio 1997, richiede che il personale sia
qualificato in funzione dei compiti e dei ruoli assegnati, e che la
qualifica e la riqualificazione vengano attuate attraverso un piano di
formazione(2). Questo deve valere sia per il personale di nuova
assunzione sia per quello operativo da tempo all’interno della struttura.La
documentazione relativa ai piani di formazione e all’addestramento deve
essere registrato e conservato. Un Servizio di Endoscopia Digestiva è
caratterizzato dall’esecuzione di attività ad alta tecnologia e impegno
professionale. Un programma di formazione continua basato su interventi
annuali per tutti profili professionali e in particolare per i Medici,
deve garantire il costante aggiornamento del personale. La formazione
del personale deve costituire un punto di forza di ogni Servizio di
Endoscopia Digestiva e deve fornire ai "clienti" (pazienti e medici
referenti) garanzia che le indagini endoscopiche siano eseguite da
personale che sia professionalmente preparato e motivato (3).
OBIETTIVO
L’obiettivo principale del progetto è quello di "migliorare il livello
dell’assistenza",modificando progressivamente la soggettività
professionale degli operatori, per far emergere una cultura
sufficientemente omogenea, necessariamente coordinata ed integrata (4).
Per raggiungere tale obiettivo è necessario fornire agli operatori le
basi metodologiche, pratiche ed organizzative per avviare e garantire la
qualità del servizio. E’ infatti indispensabile perseguire l’appropriatezza
degli interventi non solo in campo clinico, ma anche organizzativo,
gestionale e soprattutto formativo.
Spesso accade che alla formazione si chiede molto di più di quanto essa
possa dare, nel senso che si pensa essa possa sopperire a tutte le
inadeguatezze dell’organizzazione. Sembra, inoltre, che essa non venga
vista ancora come sistema, ossia strumento attraverso il quale far
crescere nella stessa direzione tutto il personale. Si attivano pertanto
interventi sporadici, o si concedono congedi alle persone per poter
frequentare corsi esterni, e si pretende poi di “vedere i cambiamenti
immediati” che la persona porta al proprio lavoro, senza preoccuparsi di
verificare quanto il contesto permetta alla persona di introdurre subito
determinati cambiamenti. Mentre è necessario ricordare che i processi di
apprendimento e cambiamento sono lenti, le esperienze acquisite maturano
un po’ alla volta dentro ciascun operatore (4).
Con questo progetto si reputa di ottenere i seguenti ulteriori
“obiettivi intermedi” al principale obiettivo che è "IL MIGLIORAMENTO
DEL LIVELLO DI ASSISTENZA" in un Servizio di Endoscopia Digestiva:
-
l’individuazione
di "ANIMATORI DI FORMAZIONE" fortemente motivati per realizzare una
formazione programmata (e non improvvisata), ricorrente, continua e
sistematica.
-
la realizzazione
di una formazione che si rivolga a tutte le tipologie di bisogni:
1) aggiornamento e perfezionamento tecnico-scientifico; 2)
metodologia di lavoro; 3) uso razionale delle risorse.
-
L’instaurarsi di
rapporti umani più cordiali e più corretti tra gli operatori
sanitari del Servizio di Endoscopia Digestiva e quindi l’instaurarsi
di una "atmosfera" di lavoro più serena a completo vantaggio del
paziente (QUALITA’ PERCEPITA DAL PAZIENTE).
DESTINATARI,
ATTORI, TEMPI, PROCEDURE
Il progetto è destinato in particolare al personale Medico del Servizio
di Endoscopia Digestiva. Trattandosi di un progetto dinamico, non si
possono definire dei tempi precisi di realizzazione ma si può
verosimilmente pensare di valutare i primi risultati dopo 12 mesi
dall’inizio della realizzazione del progetto.
Le fasi del progetto sono (4):
-
sensibilizzazione
degli operatori sanitari e degli amministratori dell’Azienda
Ospedaliera sulla importanza della formazione come uno degli
strumenti principali per migliorare la qualità della assistenza
sanitaria e per migliorare la gestione delle risorse umane e dei
cambiamenti organizzativi
-
realizzazione di
un forte investimento sulla formazione svolta dalla Azienda
individuazione di un referente di coordinamento
-
responsabilizzazione del referente di coordinamento sulla gestione
del budget
-
evoluzione della
gestione della formazione da puramente amministrativa a gestione
strategica
-
identificazione
degli "animatori di formazione"
-
documentazione
sistematica delle attività formative
-
socializzazione
delle conoscenze acquisite in sedi formative esterne alla struttura
-
dotazione e
catalogazione delle dispense attinenti le attività svolte.
Inoltre il progetto
prevede interventi che si propongono di migliorare le conoscenze, le
abilità e l’attitudine.
Tali interventi possono essere raggruppati in 4 tipi principali (5):
-
Corsi di
formazione variamente strutturati.
-
Definizione di
Linee guida di comportamento.
-
Programmi basati
su feedback.
-
Pressione e
persuasione da parte di Colleghi e Opinion-leaders.
1) Questi interventi formativi vengono realizzati da Specialisti esterni
o anche interni alla Struttura ospedaliera che siano in possesso di un
curriculum professionale-formativo e di una esperienza
clinica-endoscopica di rilievo, significativa e riconosciuta. Inoltre
gli stessi Medici destinatari del progetto diventano a loro volta
"attori" del progetto in quanto coinvolti direttamente (anche attraverso
stimolazioni di tipo informatico) negli interventi di “feedback attivo”
come viene spiegato successivamente.
2) Rientrano nel gruppo delle strategie educative, tutte le iniziative
basate sulla realizzazione di corsi, lezioni, presentazioni didattiche e
sulla divulgazione di materiale educativo stampato. Esistono 3 fattori
che influenzano la qualità dei risultati ottenuti con gli interventi di
tipo educativo informativo:
-
I metodi
diadattici impiegati.
-
Il contesto in
cui le informazioni devono essere applicate.
-
L’efficacia delle
procedure indicate come appropriate.
3) I programmi basati
su feedback si propongono di modificare il comportamento degli operatori
sanitari mediante ripetute azioni di rinforzo positive o negative.Tali
programmi prevedono la trasmissione di resoconti periodici relativi alla
pratica professionale di ciascun medico, eventualmente accompagnati da
confronti e commenti critici circa l’appropriatezza di quanto rilevato.
Essi si basano sull’ipotesi che la conoscenza della propria performance,
il confronto con ciò che realizzano gli altri colleghi nelle stesse
situazioni cliniche, la consapevolezza di essere osservati e i rilievi
sul proprio operato aiutino le persone a trovare la motivazione per
migliorare la qualità del proprio lavoro.
La misurazione degli effetti del feedback, soprattutto per quanto
riguarda i medici, è stata oggetto di numerose sperimentazioni, dalle
quali emergono risultati complessivamente favorevoli (6,7).
Le iniziative basate sul feedback possono essere fondamentalmente
riconducibili a 2 modelli : feedback di tipo passivo e feedback di tipo
attivo.
Il primo, quello a oggi più largamente impiegato,si basa sull’invio di
statistiche periodiche relative alla performance degli operatori,
redatte sulla base di informazioni raccolte di routine. Il rapporto di
solito consiste nell’analisi statistica dei dati di attività generali e
individuali, al fine di consentire a ognuno di valutare la propria
performance nel corso del tempo e di confrontarla con quella di colleghi
che operano nella medesima organizzazione oppure con i valori medi
calcolati su scala locale, regionale o nazionale. Generalmente questo
modello è avviato dalle organizzazioni sanitarie senza il coinvolgimento
diretto degli operatori interessati, ai quali, pertanto non viene
richiesto di assumere particolari decisioni, preventivamente concordate,
in ordine ai risultati osservati.
Il feedback attivo, invece, è focalizzato su determinati aspetti delle
cure per le quali, in precedenza, sono stati definiti criteri e standard
di buona qualità. Questi ultimi sono presentati e discussi con il
personale interessato attraverso iniziative di aggiornamento e di
revisione della pratica clinica,in modo da raggiungere un generale
consenso su ciò che dovrebbe ispirare una buona pratica professionale.
In questo modo il personale è preparato a ricevere i resoconti periodici
e a rispondere coerentemente alle eventuali divergenze riscontrate nella
propria attività quotidiana rispetto a quanto concordato.
Ai dati possono essere aggiunti eventuali commenti critici o utili
raccomandazioni circa l’appropriatezza o meno delle prestazioni erogate,
commenti che risulteranno più efficaci se forniti da professionisti
riconosciuti come autorevoli da chi li riceve. Una valutazione
complessiva di questi programmi stima che essi raggiungano un
miglioramento della pratica valutabile intorno al 15% (8).
Il feedback può essere realizzato mediante l’analisi dei dati ricavati
dalle prescrizioni correnti di esami diagnostici, visite specialistiche,
farmaci, accesso al pronto soccorso, ricoveri.
Il feedback attivo può prevedere anche l’implementazione di programmi
computerizzati per l’analisi dei dati di attività con possibilità di
trasmissione istantanea di messaggi, attinenti a criteri di buona
condotta predefiniti.
L’invio immediato di promemoria ai medici tramite il computer ha
dimostrato di avere un effetto forte e riproducibile evidenziando un
miglioramento medio complessivo stimabile intorno al 20% (8). I messaggi
provenienti dal computer, sebbene siano molto semplici e propongano
azioni correttive e preventive ben conosciute, aumentano comunque
l'adesione pratica a criteri di buona condotta liberamente accettati. In
questi casi i miglioramenti raggiunti non sembrano da attribuire ad un
effettivo ampliamento del bagaglio di conoscenze, ma al a minor numero
di omissione commessi dal medico durante la normale attività di
assistenza, come per esempio il fatto di non considerare l’esito
anormale di un esame di laboratorio o di non tener conto degli effetti
collaterali di un farmaco da lui stesso prescritto (9). Tali errori sono
dovuti alla disattenzione, alla fretta e alle limitate capacità della
memoria, sollecitata ad archiviare e a tener conto simultaneamente di un
numero molto elevato di dati. Questi sistemi raggiungono i migliori
risultati per quanto riguarda l’adesione agli standard concordati ma,
come si può facilmente immaginare, sono molto costosi e di complessa
realizzazione. Essi presuppongono, infatti, l’esistenza di un sistema
automatizzato per la raccolta e l’archiviazione delle informazioni da
impiegare nella pratica clinica corrente, ancora di non comune riscontro
nelle nostre realtà operative. La crescente espansione
dell’automatizzazione e lo sviluppo di sistemi esperti in medicina
contribuirà certamente, in un futuro non molto lontano, ad aprire nuovi
inesplorati orizzonti e grandi possibilità di sviluppo in questa
direzione.
Mugford (6), a seguito della revisione critica dei risultati ottenuti da
36 diversi interventi di feedback pubblicati dalla letteratura
internazionale, conclude che questo tipo di strategia non è da sola
capace di mantenere alto il livello qualitativo delle cure ma può
influenzare positivamente il comportamento degli operatori nel caso essa
faccia parte di iniziative di più ampio respiro e sia rivolta a
operatori che abbiano già deciso di rivedere la loro pratica
professionale. Riferisce, inoltre, che il feedback risulta più efficace
se i dati di ritorno sono disponibili nel momento in cui si devono
adottare le decisioni, come nel caso dell’utilizzo di programmi
informatizzati.
4) La maggior parte dei Medici è molto sensibile alle opinioni e ai
segnali che giungono dai loro Colleghi, specialmente quando si tratta di
figure professionali di riconosciuta autorevolezza, competenza e
integrità. Ciò implica la necessità di coinvolgere autorevoli referenti
locali nella preparazione delle Linee guida, anche per essere certi di
formulare indicazioni realisticamente applicabili nelle effettive
condizioni locali di lavoro. Per Linee guida si intende l’insieme
sintetico di indicazioni procedurali suggerite, finalizzate ad assistere
gli operatori in specifiche circostanze.
BUDGET
Le risorse umane e finanziarie andranno utilizzate e finalizzate per
ottenere i seguenti obiettivi:
-
Partecipazione a
Corsi di formazione, incontri didattici organizzati all’esterno del
Servizio di Endoscopia Digestiva (almeno 2 volte all’anno).
-
Partecipazione a
Corsi di formazione, incontri didattici organizzati all’interno del
Servizio di Endoscopia Digestiva (almeno 3 volte all’anno).
-
Organizzazione di
programmi basati sul feedback di tipo passivo e di tipo attivo (come
spiegato all’interno del Testo).
-
Divulgazione di
materiale educativo stampato in relazione ai punti 1, 2, 3.
RICADUTE
ORGANIZZATIVE E GESTIONALI
La formazione permanente consente agli operatori di adeguare la propria
professionalità alle nuove esigenze emergenti, di fare acquisire un
approccio comune ai problemi, di scoprire nuove gratificazioni nel
lavoro, talvolta vissuto come routine. L’implementamento di questo
progetto all’interno di un Servizio di Endoscopia Digestiva presenta 2
principali ricadute organizzative e gestionali:
1) Il Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva deve provvedere
annualmente a definire il piano della formazione che dovrà contenere i
temi di interesse e gli obiettivi, a condividerlo con tutti gli
operatori e deve garantire la massima diffusione delle informazioni
relative alle iniziative di formazione che si svolgono all’interno o
all’esterno della Struttura ospedaliera (3). Egli autorizza la
partecipazione alle iniziative di formazione, garantisce le forme
organizzative per la partecipazione alle iniziative formative e deve
valutare poi la ricaduta delle attività formative. La presentazione
verbale dei contenuti trattati nelle iniziative di formazione a cui
l’operatore ha partecipato avverrà nelle riunioni periodiche del
personale medico, del personale infermieristico del Servizio di
Endoscopia Digestiva. E’ opportuno che il Responsabile del Servizio di
Endoscopia Digestiva individui tra il personale dipendente un animatore
di formazione, al quale affidare le seguenti responsabilità (4):
-
supportare
tecnicamente l’analisi di fabbisogno, la progettazione e la
valutazione dei risultati.
-
favorire la
diffusione delle informazioni riguardanti le iniziative di
formazione.
-
archiviare la
documentazione e registrare le attività di formazione già svolte.
-
costruire e
alimentare le relazioni organizzative tra reparti e servizi
dell’Azienda ospedaliera.
-
informare il
Responsabile degli esiti e delle valutazioni delle iniziative di
aggiornamento e formazione.
L’animatore di
formazione ha il compito di valutare le iniziative di aggiornamento e
utilizzare i risultati della valutazione delle iniziative in termini di
ricaduta sull’organizzazione e rispondenza alle aspettative personali
per la preparazione del piano di formazione annuale che definisce le
nuove proposte. E’ quindi evidente che il Responsabile del Servizio è
anche il responsabile diretto della strategia degli interventi di tipo
educativo-informativo all’interno del Servizio stesso e diventa
l’intermediario tra i Livelli Amministrativi e gli Operatori sanitari
(in particolare i Medici).
2) L’acquisizione di una metodologia comune di approccio ai problemi
permette una miglior organizzazione del lavoro con un minor dispendio di
risorse umane e materiali.
DISPOSIZIONE DI METODI DI VALUTAZIONE
Si organizza la predisposizione di una scheda di valutazione annuale per
gli interventi di tipo informativo-educativo. Tale scheda presenta 9
punti di valutazione e ogni punto ha degli score (10).
1) E’ predisposto un piano annuale di formazione del personale medico:
SI
NO
2) L’animatore di formazione è stato in
grado di corrispondere in modo adeguato alle responsabilità affidategli
dal Responsabile del Servizio di Endoscopia Digestiva (Vedi paragrafo
Ricadute organizzative e gestionali del Testo).
SI
NO
3) Il piano di formazione contiene l’analisi dei bisogni formativi, la
definizione degli obiettivi di apprendimento e la pianificazione della
loro valutazione.
-
CONTIENE
L’ANALISI DEI BISOGNI FORMATIVI, LA DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI
APPRENDIMENTO E LA PIANIFICAZIONE DELLA LORO VALUTAZIONE
-
CONTIENE LA
DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO E SOLO UN ALTRO DEGLI
ELEMENTI COSTITUTIVI
-
CONTIENE SOLO LA
DEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
-
NON CONTIENE
NESSUNO DEGLI ELEMENTI COSTITUTIVI
4) Le attività di formazione hanno
coinvolto l’intera equipe medica
LE ATTIVITA’ DI FORMAZIONE HANNO COINVOLTO IN UN ANNO:
-
OLTRE IL 70%
DELL’EQUIPE MEDICA
-
IL 30-70%
DELL’EQUIPE MEDICA
-
IL 10-30%
DELL’EQUIPE MEDICA
-
MENO DEL 10%
DELL’EQUIPE MEDICA
5) Sono stati
realizzati corsi interni di formazione
SI
NO
6)Vi è stata una partecipazione adeguata ed uniforme dei Medici ai corsi
di formazione esterni al Servizio di Endoscopia Digestiva
SI
NO
7) E’ documentata un’ attività formale di socializzazione delle
conoscenze acquisite in sedi formative esterne alla struttura anche
attraverso la divulgazione di materiale stampato
SI
NO
8) Esiste una adeguata dotazione di testi e riviste attinenti le
attività svolte, facilmente accessibili (orario e luogo)
N.B – Deve essere compilato l’elenco dei testi e delle riviste in base
al quale stabilire l’adeguatezza della dotazione
ESISTE UNA ADEGUATA DOTAZIONE DI TESTI E RIVISTE :
ESISTE UNA INADEGUATA
DOTAZIONE DI TESTI E RIVISTE :
9) Si riscontra una
metodologia comune e più omogenea tra i Medici nell’affrontare i
problemi clinici e nei trattamenti endoscopici
SI
NO
POSSIBILITA’ DI REALIZZAZIONE CONCRETA DEL PROGETTO ALL’INTERNO DEL
SERVIZIO DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA DELL'OSPEDALE CARLO POMA DI MANTOVA
Il progetto è fattibile nella misura in cui si realizzano le seguenti
condizioni:
-
Esistenza di una
"formazione-aggiornamento" rivolta ai Medici non lasciata al caso e
all’iniziativa individuale ma programmata all’interno di una visione
strategica.
-
Creazione di una
equipe dinamica in grado di scambiarsi informazioni in modo
continuativo.
-
Sensibilizzazione
sulla importanza della "buona comunicazione interna".
-
Sviluppo di una
maggior "simbiosi" tra le varie Unità operative dell’Ospedale.
Sicuramente queste
problematiche sono presenti anche in altri Servizi di Endoscopia
Digestiva e in altre Divisioni Ospedaliere. Vi è la necessità di un
profondo cambiamento di mentalità in base al quale sia data a tutti i
Medici la possibilità di aggiornarsi e di formarsi in modo omogeneo e in
base al quale i Medici veramente motivati siano sempre più gratificati
dal punto di vista professionale non dimenticando che l’obiettivo finale
resta sempre quello di migliorare l’assistenza ai nostri pazienti. Il
paziente dovrà restare sempre il fulcro principale della nostra attività
e delle nostre condotte. Speriamo che tale cambiamento possa avvenire in
tempi rapidi.
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