UNA NUOVA PROPOSTA NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO:

IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON ENDOCINCH

 

autore: dott. Adriano Savioli  (unita operativa semplice di endoscopia digestiva e gastronterologia-ospedale Carlo Poma di Mantova). responsabile : dott. L.Bertani.

dott.Enrico Patuzzo (unita operativa complessa di chirurgia generale-ospedale Carlo Poma di Mantova). responsabile : dott. C.Pulica.

 
INTRODUZIONE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) definita come la presenza di sintomi tipici (pirosi epigastrica e/o retrosternale e rigurgito acido) o atipici (dolore toracico non cardiaco e/o sintomi di pertinenza ORL o pneumologica) associati o meno a lesioni endoscopiche esofagee (esofagite) dovuti a un reflusso patologico del contenuto acido gastrico nell'esofago distale.Le manifestazioni cliniche possono variare da un quadro con sintomi lievi ed episodici sino a manifestazioni severe con frequenti recidive;nei casi piu' gravi e persistenti la sintomatologia puo' essere complicata da emorragie e stenosi esofagea.L'esposizione prolungata della mucosa esofagea al reflusso acido gastrico,inoltre,puo' portare modificazioni in senso metaplastico dell'epitelio con formazione di esofago di Barrett,che si associa ad un rischio elevato di adenocarcinoma.
La malattia da reflusso gastro-esofageo una patologia notevolmente diffusa nel mondo occidentale,con una prevalenza che supera il 10% .Il suo trattamento assorbe un'importante quota delle risorse destinate alla sanita': negli Stati Uniti vengono spesi annualmente oltre 5 miliardi di dollari solo per il trattamento medico.Malgrado i costi,il trattamento medico con PPI il piu' seguito sia per la sua efficacia che per la relativa assenza di effetti collaterali.I PPI sono infatti tutti in grado di mantenere a lungo il PH maggiore di 4 .
Oltre ai costi,il limite vero della terapia medica che deve essere protratta per tutta la vita.La terapia chirurgica,rappresentata ormai quasi esclusivamente dalla fundoplicatio laparoscopica, si sta sempre piu' diffondendo.Ciononostante solo una minoranza di pazienti viene trattata con tale intervento: si tratta infatti di una procedura invasiva,in cui necessario praticare una anestesia generale.Come tutti gli interventi, gravata da complicanze ed insuccessi,tanto che il 60% dei pazienti,a 10 anni,deve ricorrere nuovamente all'uso di PPI.
Sarebbe quindi necessario poter stabilire quali pazienti siano da trattare con terapia medica e quali con quella chirurgica.
In questo contesto si inserisce l'opzione endoscopica: poiche' la MRGE una malattia benigna,ben controllata dalla terapia medica,il ruolo del trattamento endoscopico potrebbe essere tanto piu' importante quanto piu' si dimostrasse semplice,ripetibile,poco invasivo,sicuro,efficace,duraturo,relativamente poco costoso e possibilmente reversibile.

SELEZIONE DEI PAZIENTI

Al fine di ottenere i migliori risultati,si consiglia di selezionare pazienti con GERD non complicata.
I criteri di inclusione tipici sono:
1) Pazienti con episodi di pirosi superiori di 3 alla settimana.
2) Pazienti dipendenti da H2antagonisti e/o PPI con buona risposta.
3) Pazienti con problemi respiratori correlati con la GERD.
4) Incontinenza cardiale oppure ernia iatale di lunghezza non superiore ai 2 cm.

Controindicazioni assolute: alcuni pazienti possono avere sviluppato condizioni che li escludono dalla procedura.Alcune delle controindicazioni assolute alla procedura sono:
1) Pazienti con stenosi delle vie aeree.
2) Casi in cui la tecnica endoscopica sia controindicata.
3) Pazienti non in grado di tollerare lo stress fisico della chirurgia o dell'anestesia.
4) Presenza di aderenze,forte presenza di tessuto cicatriziale o neoplasia nell'area di sutura.

In base a considerazioni anatomiche o cliniche bene tener conto dei seguenti criteri di esclusione:
1) Esame del Ph esofageo compreso entro valori standard.
2) Esofago di Barrett con displasia(grado 4).
3) Disfagia.
4) Stenosi esofagea o peptica.
5) GERD refrattaria alla terapia con PPI.
6) Esofagite di grado 3-4.
7) Ernia iatale > di 2 cm.
8) Ipertensione portale e varici esofagee.
9) Precedente chirurgia cardiotoracica.
10)Precedente chirurgia gastroesofagea.
11)Sclerodermia esofagea.
12)Iperalgesia viscerale.
13)Obesita',BMI > 40(Kg/mq).

Non esistendo linee guida definitive sui criteri di esclusione sopraelencati,in pazienti con le caratteristiche sopraindicate la procedura deve essere effettuata solamente qualora i vantaggi previsti superino i rischi potenziali.

DESCRIZIONE DELLA METODICA

La procedura EndoCinch qualcosa di piu' di un semplice strumento : si tratta di un insieme di procedure terapeutiche innovative progettate per risolvere la sintomatologia del reflusso gastroesofageo in maniera semplice ed efficace.
Il principio di base della procedura EndoCinch consiste nella creazione di pliche a livello dello sfintere esofageo inferiore,interrompendo fisicamente qualunque reflusso acido.
Per l'effettuazione della procedura sono necessari 2 videoendoscopi , il Kit Endocinch con tutti i suoi componenti monouso; inoltre un manipolo,da montare sullo strumento endoscopico e un overtube,che sono gli unici elementi monouso.Il montaggio del dispositivo prevede come prima manovra il caricamento del sistema ago/spingitore: previo inserimento di un filo guida nel canale da biopsia, si monta l'ago che servira' a trafiggere la parete gastrica. Nell'ago si inserisce lo spingitore che servira' a far avanzare il punto,successivamente caricato nell'ago.Segue poi il montaggio della capsula, un dispositivo metallico composto da una camera e un cappuccio.La camera collegata a un tubo di pastica che permette di creare, attraverso l'aspirazione, il " vuoto" all'interno della camera stessa.Al suo interno possono scorrere ago e spingitore che serviranno al confezionamento del punto; la capsula si fissa a pressione sullo strumento endoscopico.
Si effettua infine il montaggio del manipolo, che in pratica il dispositivo che permette i movimenti di ago e spingitore.Il manipolo, che viene montato su di essi in modo analogo al manico di un'ansa da polipectomia, si avvita poi al canale da biopsia.
Per decidere dove effettuare la plica,viene eseguita una endoscopia esplorativa che permette inoltre il posizionamento di un overtube,che rende piu' sopportabili le successive introduzioni dello strumento endoscopico.
Si introduce quindi il secondo endoscopio con il dispositivo gia' montato e una volta raggiunta la sede prescelta (1-3 cm sotto la linea Z), si effettua il vuoto all'interno della capsula.Si considera corretta l'aspirazione quando il movimento cranio-caudale dello strumento endoscopico si trasmettera' in modo solidale alla mucosa aspirata e quando non si evidenziera' piu' il passaggio di sangue e bolle d'aria attraverso il tubo di aspirazione.Ottenuta la suzione della mucosa nella capsula,con un rapido movimento avanti-dietro del manipolo si effettua il primo punto di sutura.Si rilascia poi la parete trasfissa.A questo punto si estrae l'endoscopio e dopo aver ricaricato il sistema,si applica un secondo punto alla stessa altezza del primo,compiendo con l'endoscopio una rotazione di circa 60-90.Con un apposito serra-nodi si spinge il filo di sutura a stretto contatto con la parete gastrica,cosi' da fissare in modo serrato i punti e formare la plica.Per chiudere correttamente la plica si effettuano 4-6 mezzi nodi e con l'apposito taglia-fili si seziona il filo in eccesso.Il risultato viene poi verificato con la visione in inversione della plica neoformata.La procedura prevede il confezionamento di 1-3 pliche,che possono essere disposte in modo circolare o longitudinale.
L'esecuzione di tale metodica sui pazienti richiede,oltre alla perfetta conoscenza del dispositivo e della procedura,un training su modelli animali per acquisire un minimo di confidenza nell'esecuzione di punti e pliche.
Il tempio medio della procedura di 69,5 minuti,con un range da 45 minuti a 130 minuti.

NORME DA SEGUIRE DOPO L'INTERVENTO

Continuare ad assumere le terapie in corso ( per quanto riguarda i dicumarolici il Paziente dovra' contattare il Medico specialista del Servizio di Endoscopia).Continuare ad assumere i PPI fino a 7 giorni dall'intervento.
Alimentazione : nella prima settimana dopo l'intervento si raccomanda di assumere una dieta leggera semiliquida,con pasti piccoli e frequenti,evitando l'assunzione di cibi o bevande eccessivamente calde o fredde.Successivamente si puo' gradualmente ritornare alla alimentazione abituale.
Attivita' fisica: nella prima settimana dopo l'intervento consigliabile solamente una moderata attivita' fisica.

FOLLOW-UP
Dopo 7 giorni dall'intervento : visita o contatto telefonico (se OK sospensione PPI).
Dopo 30 giorni dall'intervento: visita,endoscopia (EGDS).
Dopo 3 mesi dall'intervento: visita.
Dopo 6 mesi dall'intervento : visita e pH manometria esofagea di 24 ore,EGDS.
Dopo 1 anno all'intervento : visita,EGDS.

CONCLUSIONI

Dopo gli studi preliminari che hanno verificato la fattibilita' di questa tecnica e stabilito un primo profilo di sicurezza ora necessario verificare mediante studi clinici controllati ben condotti l'effettiva efficacia,soprattutto a lungo termine,di questa terapia nel controllo dei sintomi da RGE.
Ci sono inoltre ancora molti aspetti da analizzare per standardizzare al meglio questa tecnica anche in funzione della morfologia della giunzione esofago-cardiale incontinente del singolo paziente .
Per la prima volta infatti siamo di fronte ad una alternativa terapeutica endoscopica che nella maggioranza dei casi verra' applicata a dei soggetti affetti da una malattia cronica,molto spesso con una lunga aspettativa di vita,facilmente trattabili con terapia medica e nei quali quindi,non ammissibile alcun rischio di complicanze severe.
Nonostante le numerose incertezze ed i tanti quesiti ancora irrisolti,appare peraltro evidente che siamo entrati in una nuova era della terapia endoscopica e che questa metodica ha la potenzialita' di inserirsi nella gestione di questa diffusissima malattia.
Il ruolo clinico di questa metodica definitivo dipendera' dalle percentuali di successo e dalla durata del suo effetto.
La ripetibilita' e/o l'iterivita' di questa metodica una delle caratteristiche piu' importanti che la differenziano dalla chirurgia. .
Anche grazie a queste caratteristiche possibile ipotizzare che la terapia endoluminale per il RGE possa essere in futuro utilizzata di prima scelta, riservando la chirurgia a quei pazienti che non dovessero rispondere al trattamento.
Peraltro essa potrebbe avere anche un ruolo proprio in quei pazienti nei quali la terapia chirurgica fallita.
Sicuramente si sta' aprendo un nuovo ed affascinante capitolo dell'endoscopia digestiva terapeutica.